什么才是真正的助人?  [海天行  2010年12月13日]        
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患者中心疗法
患者中心疗法
作者:佚名    文章来源:网络整合    点击数:    更新时间:2008-10-19    转载请注明源文出处

20世纪80年代初,有人曾对800名临床和咨询心理学家作了一次调查,结果发现,被认为对当代心理治疗最有影响的心理学家中,卡尔·罗杰斯名列第一。的确,罗杰斯及其开创的“患者中心疗法”在当代心理咨询和发展历史上享有特别的声誉。虽然近些年来,患者中心疗法作为一个单独的流派不再像数年前那样声名隆盛、追随者众多,但它的一些重要思想,如人本倾向、强调咨访关系、自我概念等等,已经被大多数新的治疗体系所吸收,成了整个咨询和治疗学科的共同财富。

 

患者中心疗法概观

 

一、以人为中心疗法的发展过程

   

    患者中心疗法的基本体系是由罗杰斯一手发展起来的。卡尔·罗杰斯(Carl Rogers,1902~1987)生于美国芝加哥近郊一个勤奋劳作的清教徒家庭。幼年时受的教育强调德行、勤劳,以及基督教的信仰。1922年,罗杰斯到北京参加世界基督教徒学生联合会,异域见闻使他原有的一套信念受到很大冲击,使他“能够思考我自己的思想,得出我自己的结论,并采取我所信任的立场”。这次经历以及从中得到的感受,使罗杰斯相信:人最终必须信任、依靠自己的经验,才能做真正的自己。这一思想深深地影响着他日后的人格研究。

    按照吉利兰德(Glliland)等人的看法,患者中心疗法的发展大体可分为四个阶段。第一阶段以罗杰斯1942年出版《咨询和心理治疗》一书为标志。这本书的副题为“临床实践中的最新概念”,正如这个副题表明的,罗杰斯在书中提出了一些重大的、与当时占主导地位的心理分析疗法很不相同的治疗理念。其中一个关键思想是:只有当事人才能够充分、深刻地了解自己。要取得较好的疗效,就要依靠当事人来指导治疗过程。针对心理分析由治疗者主导一切的倾向,此时期罗杰斯的体系称为“非指导性治疗”。

    发展过程的第二阶段以《当事人为中心疗法》的出版(1951年)为标志。自此以后很长一段时间里,罗杰斯的体系一直叫“当事人为中心疗法”。在这本书中,罗杰斯系统地阐述了这一疗法的理论和实践。其中,关于人的“自我概念”、“自我概念与机体经验的关系”等理论问题得到更深入、更清楚的探讨和分析。在实践方面,也从重视反映来访者所说的事实内容转为同时重视反映隐蔽的情感,从而真正深刻、准确地“进入”来访者的“现象世界”。

    第三阶段称为“经验阶段”。1957年,罗杰斯从芝加哥大学来到威斯康辛大学,任心理学和精神病学教授。由于这一转变,罗杰斯的当事人从主要是正常人变成了主要是精神病人。此时,罗杰斯开始有意识地探索治疗中究竟需要什么条件才能使来访者发生改变,并力图使自己的理论受到严格的经验检验。这一努力导致他对咨询者和来访者之间“伙伴关系”的强调,重视咨询者的态度对来访者的影响,重视双方的情感、体验的交流。

    第四阶段,也就是现在称为“以人为中心治疗”的阶段,约始于70年代初。这一名称的改变恰如其分地反映了罗杰斯兴趣重点的转移:罗杰斯强烈地希望把他的体系扩展到传统的心理治疗领域以外,使当代大多数人过上一种人本主义的、存在主义的个人生活,即超出个人的社会角色的、充分发挥其机能的、整合程度高的生活。在这种帮助活动中,“以人为中心的治疗”强调一种“人—人”关系,而不是“帮助者—被帮助者”的关系。

    许多年来,罗杰斯的思想一直在不断变革,然而他的体系中的一些基本组成部分并没有大的变化。新的思想往往是前面思想的深化和丰富,而不是原有思想的否定。

    80年代后期以来,由于心理咨询和治疗领域折中主义途径和“复合论”的途径日益赢得重视,加上患者中心疗法本身某些固有的局限,再加上心理学中盛极一时的人本主义思潮已经送走了它的鼎盛期,患者中心疗法的声势似乎有所减弱。但总的看来,它仍是当今世界上地位比较稳固、影响很大的几种治疗流派之一,同时也是新的治疗模式的主要灵感来源之一。

 

    二、以人为中心治疗的特点

   

    以人为中心治疗的所有特点可以归纳为一点,即强烈的人本主义倾向。这一倾向与心理学中的一个派别——人本主义心理学一致,或者说是人本心理学思想在治疗领域的表现。这里先谈谈以人为中心治疗在一些基本理念上的人本主义色彩,然后分析以人为中心治疗的几个主要特点。

 

    (一) 基本理念的人本主义色彩

   

    心理学的一个根本问题是怎样看待人。在人本主义心理学出现之前,心理学中最有影响的两大学派是精神分析学派和行为主义学派。人本心理学是作为对这两大学派的反对力量而出现在心理学舞台上的。它一方面反对精神分析学派从对心理障碍患者的观察去推论人性,认为这样看人得到的是“病态的人”;另一方面反对行为主义者从对动物的观察去推论人性,认为行为主义者眼里的人是“大一点的白鼠”。人本主义者主张应该从健全发展的人身上去观察人的基本属性,这样才能正确把握“人是什么样的”这一根本属性。

    具体到罗杰斯及其患者中心疗法,其人本主义精神主要可归纳为这样几点:相信人本质上是好的,有“善根”;相信人有向好的、强的、完善的方向发展的强大潜力;相信人能够自我依赖,自主自立;主张心理学应该研究人的价值和尊严,咨询和心理治疗应该为恢复和提高人的价值、尊严作贡献等。

   

    (二)重视当事人的主观经验世界

   

    罗杰斯认为,一个人的主观经验世界(称作现象场)是他的真正的现实。他从何而来,要往何处去,为什么痛苦悲伤,这一切都只有进入他的现象世界才能理解。所以,患者中心疗法反对用一些外在的指标、标准来衡量、评估当事人。其理由除了认为这种诊断或评估容易使咨询者见“病”不见人,容易产生一种自大、自负的咨询态度之外,最主要的就是认为这种“从看台上观察当事人”的做法根本无法了解当事人独一无二的主观现象世界。

   

    (三)反对教育的、行为控制的治疗倾向

   

    以人为中心治疗的基本假设之一,就是当事人有能力自己发现价值,发现自己的问题,并有潜在的个人资源来获得价值,解决自己的问题。所以这种疗法反对咨询者耳提面命式的教导,摒弃由咨询者告诉当事人什么好,什么不好。同理,患者中心疗法也不主张采用奖励、惩罚等行为控制手段来“治疗”当事人。总之,它反对一切对来访者施加“影响”的做法。

   

    (四)由来访者主导治疗过程

   

    由于咨询者总是不如来访者更了解他自己,所以,会谈的主题和方向应交给来访者

掌握,由来访者选择。咨询者信任来访者有能力主导治疗进程,并且相信,没有咨询者的指导性的干预,来访者能够更自由地自我探索,从而获得对自己最有价值的收益。

   

    (五)咨询者做来访者的“朋友”和“伙伴”

   

    在以人为中心的治疗者看来,咨询者在会谈中能做的最好工作是创造一种气氛,一种能够让来访者(也包括咨询者自己)不感到有威胁和限制,能够自由地感受情感、探索自我的氛围。要做到这一点,首要的条件是建立、发展和维系双方之间的情感联系。因此,咨访双方应该做脱去了角色面具的朋友,像一对结伴到个人内心世界进行“探险”的伙伴。

 

    以人为中心的有关理论 

 

以人为中心的治疗是人本主义的心理治疗之一。其最初的理论与治疗均称之为来访者中心理论或来访者中心心理治疗Client-centered  theory  and  Clientcentered  psychotherapy),近年来,逐渐被以人为中心的(Person Centered)理论或治疗的名称所代替。

 

    一、对人的基本看法

 

    (一)人的主观性

    罗杰斯认为:“人基本上是生活在他个人的和主观的世界之中的,即使他在科学领域、数学领域或其他相似的领域中,具有最客观的机能,这也是他的主观目的和主观选择的结果。”1在这里,他强调了人的主观性,这是在咨询与治疗过程中要注意的一个基本特性。人所得到的感觉是他自身对真实世界感知、翻译的结果。来访者作为一个人也有自己的主观的目的和选择,这也是导致来访者中心一词出现的原因。

    罗杰斯认为当一个人发怒的时候,总是有所怒而发,决不是受到肾上腺素的影响;当他爱的时候,也总是有所爱而爱,并非盲目地趋向某一客体。一个人总是朝着自我选择的方向行进。因为他是能思考、能感觉、能体验的一个人,他总是要实现自己的需要2

    由于罗杰斯相信每个人都有其对现实的独特的主观认识,所以他进一步认为人们的内心是反对那种认为只能以单一的方式看待真实世界的观点的。因此,以人为中心的治疗或来访者中心治疗强调了人的主观性的特性,为每个来访者保存了他们的主观世界存在的余地。

 

    (二)人的实现的倾向

    实现的倾向是一种基本的动机性驱动力,它的实现是一个积极主动的过程,不但在人身上,而且在一切有机体身上都表现出先天的、发展自己各种能力的倾向性。在这一过程中,有机体不但要维持自己,而且要不断地增长和繁衍自己。这种实现的倾向操纵着一切有机体,并可以作为区分一个有机体是有生命的还是无生命的鉴别标准。

罗杰斯在其早期的著作中就认为人类有一种成长与发展的天性,心理咨询与治疗应趋向于此种人类的天性。以后,他更加坚信人类的发展是朝着自我实现的方向迈进的,具有实现的倾向。他从其对个体和小组治疗的经验中得到这样的启示:“人类给予人印象最为深刻的事实似乎就是其有方向性的那种倾向性,倾向于朝着完美,朝着实现各种潜能的方向发展。”3基于他的这种观点,他所倡导的来访者中心治疗或以人为中心的治疗的基本原理就是使来访者向着自我调整、自我成长和逐步摆脱外部力量的控制的方向迈进。

    实现的倾向被看作是一种积极的倾向,它假定人具有引导、调整、控制自己的能力。以人为中心的治疗有一种不变的诊断,即认为所有心理问题及困扰均是由于这种实现的倾向的阻滞所造成的。因此,咨询或治疗就是要排除这种障碍以重新确立起良好的动机驱力。

    不过,对于人来说似乎存在着两种动机系统,即其机体的实现倾向和其有意识的自我的实现倾向。随着自我概念(selfconcept)的发展,实现的倾向更多地被用于表达自我概念的实现了,而这种实现的倾向既可能与有机体的实现倾向相似,也可能与之不同4

    罗杰斯的关于实现的倾向的观点受到马斯洛的动机与需要的理论以及自我实现的理论的影响,亦受到安雅尔(Angyal)等人的影响。

 

    (三)对人的其他看法

    罗杰斯认为,人基本上是诚实的、善良的、可以信赖的。这些特性与生俱来,而某些“恶”的特性则是由于防御的结果而并非出自本性。而且,他认为每个人都可以作出自己的决定,每个人都有着自我实现的倾向。若能有一个适宜的环境的话,一个人将有能力指导自己,调整自己的行为,控制自己的行动,从而达到良好的主观选择与适应2。这也是以人为中心的治疗对人的看法的要点之一。

 

    二、有关自我概念的理论

 

    罗杰斯和其所倡导的以人为中心的理论认为,有必要将自我与自我概念区别开来。在这里自我 (self)用通俗的方式讲,就是一个人真实的自我;而自我概念(self concept)则是一个人对他自己的知觉和认识。自我概念并不总是与一个人自己的体验或机体的真实的自我相同的。因此,理想的实现倾向即自我实现,就是指自我与自我概念完全一致的那种情况了。不过,在自我和自我概念一致的情况下,自我概念又可能向着实现机体的自我更深层需要的目标而努力了。

 

(一)自我概念的发展

 

1.有机体的评价过程

    有机体的评价过程对于现实的或真正的自我来说,是一个中心概念。一个人的有机体的评价过程,与他对体验的估量和根据这种体验能否满足实现的倾向的情况而得出的评价的价值排列有关。例如,一个婴儿的行为表现出他更喜欢诸如新奇感和安全感等体验,他依靠这些经验来维持其有机体并使之得到发展;他对于那些诸如疼痛和饥饿的感觉体验,对那些不利于他维持有机体自身及发展的东西,会采取拒绝的态度。这一对自身的体验、经验评估的过程,是在有机体的水平(无意识的有机体水平)进行的,而不是有意识借助于言语信号进行的。这种评价过程的源泉或评价的产生在婴儿身上似乎可以看得很清楚:婴儿只对其自身感觉和本体感觉进行反应。当人们长大一些之后,他们的评价过程在帮助他们达到自我成长方面就会变得更为有效了,达到这样的水平之后,他们就能感觉到自己的经验和体验,并能意识到这种经验和体验了4

 

2.自我概念的早期发展

    自我概念最初是由大量的自我经验、体验堆砌而成的,由在各种情境中区别作为主体的“我”(I)和作为客体的“我”(me)以及自己(self)的经验构成。此时,对于主体和客体的我及自己的认识尚未达到可用言语表述的水平。例如,婴儿饿了,他可能会把他对饥饿的消极评价结合进他的自我概念之中。在儿童与环境的交互作用之中,越来越多的自我体验被意识到并被言语化了。在与环境、与他人的交互作用中,儿童区分出了不同于他人、他物的自己,发展出了包括有关于他对自身的知觉的和各种各样的与自我概念有关的积极的和消极的评价的自我概念4

 

3.价值的条件化(conditions of worth)

    对来自他人的积极的评价的需要,是在婴儿早期发展中通过学习得到的。当一个人的行为得到他人的好评时,人们的这种对积极的评价的需要就得到了某种满足。当儿童对其父母微笑时,对方就会有一种愉快的体验,并对此作出积极的评价。在生命的最初的岁月中,这种行为是带有偶然性的。

    当然,对儿童来说,也存在着另外一种可能性,即他会感到他的那种要从某些对他来说是重要的人那里得到积极的评价的需要会与他自身的体验发生矛盾和冲突。罗杰斯曾举过这样一个例子:一个男孩觉得打他的小弟弟使他感到很快活,但他的父母却对他这样说:“你很坏,这种行为很坏,你这样做一点也不可爱。”这个男孩打小弟弟的行为没有得到积极的评价,却体验到了负的消极的评价,因为他的父母不喜欢他这样做,而他需要正的积极的评价。这样,他可能产生不正确的、歪曲的言语评价,如“我觉得这种行为是不能令人满意的”,而此时,正确的体验的言语化应为“在我干这种事时,我感到高兴而我的父母感到不满”。那种不正确的评价不是建立在个体自身的有机体的评价过程之上的,而是建立在他人的评价之上的,这就被称之为价值的条件化1。有非常多的时候,“个体被其文化条件化了,对其行为的奖励、强化等,事实上影响了其固有的实现倾向的自然取向”3

    价值的条件化这一概念在自我概念理论中是很重要的,因为这意味着个体存在两种评价过程。第一种是有机体的评价过程.这种过程可以真实地反映实现的倾向。第二种是价值的条件化的过程,这是建立在对他人评价的内化或对他人评价的内投射的基础之上的,这一过程并不能真实地反映个体的实现倾向,相反却在妨碍着这种倾向4。当个体采用第二种评价过程反映现实时,就会产生错误的知觉,而这可能更多地是为了避免出错而不是为了自己真正的需要。

 

4.在自我概念中价值条件作用的影响

    不同个体在价值条件作用内化的程度上各不相同,这与他们所处的环境及他们对积极的评价需要的程度有关。对某些人来说,他们的自我概念可以发展到能够准确地感知许多他们自身的经验与体验的程度。然而,没有人能够达到完全排除价值条件作用的程度。对不同个体来说,其区别仅在于一些人将价值条件作用较多地内化到自我概念中而另一些人则内化的较少。

    价值的条件化最常见的例子是:“实现自己的目标是非常重要的,如果做不到这一点,我就不配为人”,“挣钱是很重要的,如果我不能挣到很多的钱,我就是失败者”等等。这种价值的条件化不仅仅是把一个人应怎样做人的评价内化了,而且当一个人没能做到他认为应该做到的情况时,把别人怎样看待他自己的外部评价内化了。罗杰斯认为对许多个体来说,他们作出大量的内投射的评价是习以为常的事情,而他们固守着这一点却很少对其进行考察或试验。就这样,他们不仅脱离了自己的体验,而且对自我的评价也是很低的。更进一步来看,价值的条件作用的内化,会起降低人的自身评价的作用,即会产生“自我压抑”。

 

    (二)自我概念与心理失调

 

    以人为中心或来访者中心治疗不是要在寻找来访者是怎样变得以现在这种方式行事上下功夫,而是要询问是什么原因使他们保持了现在的这种行为,而不是满足自己的真正的需要的。了解失调的行为和知觉怎样得以保持下来这一点,对理解以人为中心的或来访者中心治疗的理论与实践是很关键的。

 

1.经验或体验的过程

    罗杰斯认为个体生活中的经验或体验可能会产生四种结果5。第一种情况是这些经验或体验可能被忽视了,就如同对于坐着的感觉一样。第二种情况是这些经验或体验可以被个体准确地知觉到,并且由于它与个体的需要相符或由于它可强化自我概念,而被结合进自我概念之中。第三种情况是这些经验或体验可能会被歪曲,用以解决自我概念和经验、体验之间的矛盾。例如,一个在学业方面自我概念很低的学生当得到好成绩时,可能会认为“老师定的标准太低了”。第四种情况,个体可能对其真实的经验或体验予以否认或根本就不去接收这种信息。例如,一个妇女的自我概念深受过于严格的道德观影响,因此,根本否认她对性欲满足方面的要求。

下图表明了适应程度较高的个体与适应程度较低的个体其经验与体验被否认、歪曲或准确感知的情况。适应程度低的个体,在很大程度上或很大领域中偏离了其自身的经验或体验。在这些领域中,其自我概念是建立在价值的条件作用的基础之上的,而正是这一评价过程使得他歪曲或否认了其自身的经验或体验。一个适应程度高的人则不同,他很少出现价值的条件化的评价过程,因此能更为准确地感知自身的体验。

 

 图:适应程度不同的个体自我概念的构成[6]

  

人亦可以被看作是处于一种实现其自我概念的过程之中的人。高适应者的自我概念允许他知觉到更多的自身的感觉和本体体验,这样自我概念的实现就非常相似于自我实现或有机体的那种自我实现了。而低适应者则不行,其自我概念的实现过程很少基于有机体自身的评价过程。其结果,高适应者可以在大量现实信息的基础上与他人进行交往,与环境发生作用,而低适应者则很少具有这种能力4]

 

2.自我概念和经验、体验的不一致

    当经验或体验被准确地言语化,并被结合进自我概念之中时,就可以认为自我概念和经验、体验是一致的,或者说自我概念与有机体的自我是协调一致的。而当经验或体验遭到否认或歪曲时,自我概念与经验或体验就不一致了。这种不一致既可在经验或体验是积极的情况下产生,也可在它是消极的情况下产生。在治疗过程中,来访者大多具有很低的自我概念,经常否认和歪曲来自外部的积极的信息反馈,也常抑制来自其自身的积极的情感。

 

3.潜识(subcention)、防御和焦虑

    罗杰斯用潜识或前知觉(Pre-Perception)的概念来解释与实现的倾向有关的自身感觉及本体体验被否认或被歪曲的机制。潜识包括有对经验或体验的过滤机制,它会消除或改造矛盾的经验或体验以及对个体有威胁的经验或体验。因此,有机体在不用牵涉到意识或知觉的更高一级的神经中枢的情况下,就可以辨别经验或体验的意义了。潜识的过程就是自我概念的防御机制,用以对那些可能对个体现有的自我概念及其构成具有威胁的经验、体验作出反应。焦虑是一种紧张状态,是有机体对潜识中自我概念和经验、体验的矛盾的反应。当这种矛盾或不一致有可能进入知觉或意识,并可能因此而迫使当前主要的自我概念产生变化时,焦虑就会因此而生4

 

4.崩溃和紊乱状态

    简单的问题也有可能导致严重的失调。适应程度低的人的自我概念常常阻碍了他自身的感觉和对本体体验的准确的知觉。在这样的情况下,一旦突然出现某种特别重要的经验、体验或在某一领域中出现非常明显的不协调的情况,防御过程就可能失灵,不能成功地控制局面。这样,不仅因其自我概念受到某种程度的威胁而产生焦虑,而且由于防御过程失败,这种经验或体验就可能言语化而被意识到。此时个体就不得不面对着那些他所否认的经验或体验,而这些东西又超出了他所能把握的范围。其结果就出现了紊乱的状态,甚至于可能出现精神崩溃的情况4。罗杰斯提到,当个体寻求“治疗”时,精神崩溃就已发生了。而一旦出现了精神崩溃的现象,防御过程就开始起保护个体免受由不一致的知觉带来的痛楚和焦虑的干扰作用了。

 

5.自我概念是了解心理失调的关键

    人的自我概念,特别是某些重要的自我概念是理解心理失调状况产生的关键。借助于自我概念,人们有了关于他们自己的知觉和认识。有效的自我概念允许人们真实地感知其经验或体验,不论这种经验是来自有机体内部的,还是来自外部环境。

    而无效的自我概念,虽然不能使人正确地感知其经验、体验,却很顽固地固守着其阵地。原因是:首先,与有效的自我概念相似,无效的自我概念也使人感受到了需要的满足,它也是个体适应的源泉。第二,无效的自我概念中包含有许多价值的条件作用,这可能会成为人生某一阶段的机能,这些作用一旦被保存下来,还会发展出某些有用的机制。尽管如此,由于价值的条件化产生于个体对积极的评价的需要,它们可能作为“情绪的负担”(emotional bagage)而深深植根于自我概念和其结构之中。第三,价值的条件作用越是深深地植根于自我概念之中,它们就越来越难以改变,这是因为要改造它们,必将产生由于意识到自我概念与经验或体验的不一致而导致的焦虑。第四,价值的条件化对个体来说具有使个体价值感下降的作用,这就使得个体很少能有足够的勇气承认和面对他自身的矛盾之处4。虽然把不一致的知觉同化到自我概念之中去的可能性时刻存在,但对于适应程度低的人来说,这种可能性似乎太小了。

 

    (三)自我概念与心理治疗

 

罗杰斯在《来访者中心治疗》一书中,第一次试图构成一个理论模型以解释下述问题:

    (1)个体根据什么原则行动?

    (2)什么情况促使精神障碍形成?

    (3)什么措施可以使精神障碍好转?

罗杰斯的关于人格的自我概念的理论已可以对前两个问题作出解答了。而第三个问题则涉及来访者中心或以人为中心的治疗了。

有关自我概念的理论前提是,认为人有一种与生俱来的实现的倾向。这种实现的倾向不仅要在生理、心理上维持自己,而且要不断增长和发展自己。有关自我概念的理论把自我与自我概念作了区分,自我概念是人们对自己的主观知觉和认识。当自我与自我概念的实现倾向一致时,人就达到了一种理想的状态,即达到了自我实现。自我得到的经验、体验与自我概念冲突矛盾时,自我概念受到威胁就产生了恐惧,通过防御机制否认和歪曲自身的经验、体验。当经验、体验与自我的不一致有可能被意识到、知觉到时,焦虑就产生了。一旦防御机制失控,个体就会产生心理失调。自我概念与自我经验的不一致主要源于自我概念受到外部文化因素的影响,个体把他人的价值观内化为自己的价值标准。但以人为中心的治疗相信个体中蕴藏着的实现的倾向的强大推动力,相信积极的成长力量,相信人有能力调整和控制自己,相信人是能够发现其自我概念中的问题的,他们会评价自我经验对自我实现的作用,不断地使自我概念适应于新的经验。基于这种认识,罗杰斯提出了来访者中心疗法,这是以来访者为主导的治疗方法,而治疗者的作用退居其后。治疗者在治疗中,更多地是创造一个帮助来访者了解其自身的气氛和环境,减轻他面对自我概念与自我经验矛盾时的焦虑。

 

治疗过程和策略

 

一、治疗的目标

    以人为中心的治疗的基本目标可以说是“去伪存真”。“伪”就是一个人身上的那些与其价值条件化了的自我概念相一致的,或者说由这些自我概念衍生出来的生活方式,思想、行动和体验的方式。“真”就是一个人身上那些代表着他的本性,属于他的真正自我的思想、情感和行动方式。罗杰斯常用“变成自己”,“从面具后面走出来”这样的话来表达以人为中心的治疗目标。在《成为一个人意味着什么》一文中,罗杰斯这样谈到咨询者希望在来访者身上产生的变化:“他……变得愈来愈接近他真正的自己。他开始抛弃那用来应付生活的伪装、面具或扮演的角色。他力图想发现某种更本质、更接近于他真实自身的东西。”

    一旦去伪存真的工作得以完成,来访者似乎变成了一个新人,一个“充分发挥机能的人”。充分发挥机能的人起码在以下几方面有根本的变化:

(1)他对任何经验都较为开放,也就是说,他不再对经验进行取舍,歪曲和否认某些经验。他变得更能够了解源于自身机体内部的情感和态度,也能够更客观、更准确地认识客观现实,而不是穿着一套防御盔甲置身于经验世界。他能够自由地体验并意识到对己对人的爱、恨、气恼、失望;他能看到“并非一切树木都是绿的,并非一切男子都像刻板无情的神父,并非一切女性都拒人于千里之外,并非一切失败都证明自己毫无是处……”

(2)他的自我结构变得能与其经验相协调,并能够不断变化以便同化新的经验。他变得越来越感到他对经验的评价是立足于自身,是用自己的心、自己的眼去看待一切,而不再寻求他人的赞同或否认,不再依赖他人提出的生活准则,不再依赖他人来帮助自己作出决定或选择。总之,他这时能感到自己是为自己活着,自己对自己负责,完全真诚地对待自己。

(3)他变得更信任自己的机体,充分利用机体估价过程而不是价值条件来评价经验。“他们越来越深刻地发现自己机体的可靠性,认为它是一个最好不过的工具,因为它能够在任何新的环境下找到最恰当的行为方式”。虽然机体给出的信息也可能出错,但由于人对经验的开放,一旦出错即可知道,并迅速修正。他不再害怕自己的情感反应,他能够信任、欣赏自己源于机体的丰富情感。良心不再是一个铁面无情的监察官,而能够与机体感受和睦相处。

(4)他愿意成为一个变化的过程,而不是追求达到一种理想、满意然而固定不变的状况。他愿意生命像流水,愿意体验这种此时此刻正在进行的流动、变化,承认生命的意义存在于这流动过程之中,而不是为了一个“目的地”而生活。

    可以看出,以人为中心的治疗目标总是表述得较为笼统,较为一般化,而不够具体确切。这是因为它把咨询看作是整个人的改变,而不是某个症状、某个问题的改变。罗杰斯相信,人的心理机能活动具有整体性,是一个通体相关的组织系统,任何一个部分的变化都会涉及整体。因而要从整体变化去了解部分的变化。由于这个考虑,以人为中心的治疗不以问题解决模式为然,不以特定的策略、手段去追求某个问题的可观察的改变。

 

二、治疗过程

    罗杰斯在其工作的早期,曾就治疗过程提出过12个步骤2][7。但他强调说这些步骤并非是截然分开,而是有机地结合在一起的。

 

(一)来访者前来求助

    这对治疗来说是一重要的前提,如果来访者不承认自己需要帮助,不是在很大的压力之下希望有某种改变,咨询或治疗是很难成功的。

 

(二)治疗者向来访者说明咨询或治疗的情况

    治疗者要向对方说明,对于他所提的问题,这里并无解决的答案,咨询或治疗只是提供一个场所或一种气氛,帮助来访者自己找到某种答案或自己解决问题。治疗者要使对方了解咨询或治疗的时间是属于他自己的,可以自由支配,并商讨解决问题的方法。治疗者的基本作用就在于创造一种有利于来访者自发成长的气氛。

 

(三)鼓励来访者情感的自由表现

    治疗者必须以友好的、诚恳的、接受对方的态度,促进对方对自己的情感体验作自由表达。来访者开始所表达的大多是消极的或含糊的情感,如敌意、焦虑、愧疚与疑虑等。治疗者要有掌握会谈的经验,有效地促进对方表述。

 

(四)治疗者要能够接受、认识、澄清对方的消极情感

    这是很困难同时也是很微妙的一步。治疗者接受了对方的这种信息必须对此有所反应。但反应不应是对表面内容的反应,而应深入来访者的内心深处,注意发现对方影射或暗含的情感,如矛盾、敌意或不适应的情感。不论对方所讲的内容是如何荒诞无稽或滑稽可笑,治疗者都应能以接受对方的态度加以处理,努力创造出一种气氛,使对方认识到这些消极的情感也是自身的一部分。有时,治疗者也需对这些情感加以澄清,但不是解释,目的是使来访者自己对此有更清楚的认识。

 

(五)来访者成长的萌动

    当来访者充分暴露出其消极的情感之后,模糊的、试探性的、积极的情感不断萌生出来,成长由此开始。

 

(六)治疗者对来访者的积极的情感要加以接受和认识

    对于来访者所表达出的积极的情感,如同对其消极的情感一样,治疗者应予以接受,但并不加以表扬或赞许,也不加入道德的评价。而只是使来访者在其生命之中,能有这样一次机会去自己了解自己。使之既无须为其有消极的情感而采取防御措施,也无须为其积极情感而自傲。在这样的情况下,促使来访者自然达到领悟与自我了解的境地。

 

(七)来访者开始接受真实的自我

    由于社会评价的作用,一般人作出任何反应总有几分保留;由于价值的条件化,使得人们具有一个不正确的自我概念,因此常常会否认、歪曲若干情感和经验。这与人的真实的自我是有很大距离的。而在治疗中,来访者因处于良好的能被人理解与接受的气氛之中,有一种完全不同的心境,能够有机会重新考察自己,对自己的情况达到一种领悟,进而达到了接受真实自我的境地。来访者这种对自我的理解和接受,为其进一步在新的水平上达到心理的整合奠定了基础。

 

(八)帮助来访者澄清可能的决定及应采取的行动

    在领悟的过程之中,必然涉及新的决定及要采取的行动。此时治疗者要协助来访者澄清其可能作出的选择。另外,对于来访者此时常常会有的恐惧与缺乏勇气及不敢做出决定的表现应有足够的认识。此时,治疗者也不能勉强对方或给予某些劝告。

 

(九)疗效的产生

    领悟导致了某种积极的、尝试性的行动,此时疗效就产生了。由于是来访者自己达到了领悟,自己对问题有了新的认识,并且自己付诸于行动的,因此这种效果即使只是瞬间的事情,仍然很有意义。

 

(十)进一步扩大疗效

    当来访者已能有所领悟,并开始进行一些积极的尝试后,治疗工作就转向帮助来访者发展其领悟以求达到较深的层次,并注意扩展其领悟的范围。如果来访者对自己能达到一种更完全、更正确的自我了解,则会具有更大的勇气面对自己的经验、体验并考察自己的行动。

 

(十一)来访者的全面成长

    来访者不再惧怕选择,处于积极行动与成长的过程之中,并有较大的信心进行自我指导。此时治疗者与来访者的关系达到顶点,来访者常常主动提出问题与治疗者共同讨论。

 

(十二)治疗结束

    来访者感到无须再寻求治疗者的协助,治疗关系即就此终止。通常来访者会对占用了治疗者许多时间而表示歉意。治疗者采用同以前的步骤中相似的方法澄清这种感情,接受和认识治疗关系即将结束的事实。

 

三、非指导的治疗方式

    罗杰斯早在1942年就在其名著《咨询与心理治疗》一书中,提倡非指导(nondirective)的治疗方式。他认为采用较多指导性(directive)的治疗技术与方法的治疗者与更多地采用非指导性的治疗技术与方法的治疗者,对于治疗的目的与看法是不同的7。指导式的治疗假定治疗者应为来访者选择治疗目标,指导来访者努力去达到这一目标。这种治疗实际上假定治疗者地位优越,而来访者是无法全部承担为他自己选择治疗目标的责任的。非指导的治疗认为来访者有权为他自己的生活作出选择,尽管他选择的目标可能与治疗者的看法很不相同。非指导的治疗还认为,如果来访者对自身的问题有所领悟的话,他们更可能会作出自己明智的选择。

    非指导的治疗重视个体心理上的独立性和保持完整的心理状态的权利。而指导式的治疗重视社会的规范,认为有能力的人应该对能力较差的人进行指导。不同的治疗观对治疗的结果会产生不同的影响。指导式的治疗者更倾向于对来访者的问题进行工作,一旦症状消除或问题得到解决,治疗就算是成功了。非指导的治疗着眼点在来访者而不是来访者的问题。一旦来访者对自己与现实的关系有了充分的理解之后,他就能够选择适应环境的方法。由于其领悟力的提高和经验的增长,他将更有能力去应付将来可能出现的问题。

    来访者中心治疗即是非指导的治疗,这种治疗的着眼点是促进来访者的成长。具体地帮助来访者进行自我探索,促进其自我概念向着更接近自我的经验、体验的方向发展。

    罗杰斯曾列举了前人的研究,表明指导式的治疗者与非指导式的治疗者在会谈中常用技术的不同之处7

    指导式的治疗者最常用的技术依次为:(1)提出非常特定的问题;(2)讨论说明或提供与问题或治疗相关的信息;(3)指出对话的主题,但让来访者自行发挥;(4)向来访者提出活动方面的建议;(5)确认来访者谈话的主题;(6)列出证据,说服来访者采纳行动的建议;(7)指出需要纠正的问题或条件。

    非指导的治疗者常用的会谈技巧顺序如下:(1)以某种方式确认来访者表达自己时所反映出的情感与态度;(2)确认或说明来访者的行为举止所反映的情感与态度;(3)指出对话的主题,但让来访者自行发挥;(4)确认来访者谈话的主题;(5)提出非常特定的问题;(6)讨论、说明或提供与问题或治疗相关的信息;(7)根据来访者的情况确定会谈情境[7]。

    尽管指导式的治疗者与非指导式的治疗者在其常用的个别会谈技术上有所重叠,但仍可以看出在非指导的会谈中,来访者的活动占据优势,治疗者的基本技术服务于帮助来访者认清、理解他自己的情感、态度和行为模式上7

 

 

四、治疗者与来访者的关系

    指出指导式治疗与非指导式治疗的区别,说明非指导式治疗的常用技术与特点,这是罗杰斯早期工作的重点之一。在其不断的实践与思考过程中,罗杰斯很快意识到了自己工作的局限性,他认识到在其非指导的方法的研究中,对会谈技术给予了过多的注意,而对治疗关系的重要性未给予足够的重视。50年代末,他接连发表文章,对治疗者的态度、治疗关系的特征进行了系统的论述。

    罗杰斯曾指出:“治疗的成功主要并非依赖治疗者技巧的高低,而依赖于治疗者是否具有某种态度。”1957年,他在《治疗性人格改变的充分必要条件》一文中,提出治疗者应以真诚、无条件积极关注和共情的态度对待来访者8。他认为治疗者的主观态度影响着治疗关系的质量,而治疗关系对来访者人格的改变所产生的影响远远大于治疗者所采用的治疗技术的作用。

 

(一)共情式的理解与交流

    治疗者对来访者的共情的态度与理解可以从两个方面表示出来。一个方面是治疗者的非言语性行为,例如治疗者的身体姿势、面部表情、语气语调、与来访者的目光接触等等,都可以反映出治疗者对来访者的态度与理解。为此,治疗者应善用自己的身体语汇表达对来访者的关注与共情。

    共情式的理解亦表现在治疗者与来访者的言语交流之中。吉利兰(Gilliland等人认为共情式的理解就是要理解来访者言谈话语所反映的情感和认知信息。对来访者的理解可分为表层的理解和深层的理解9。如下例:

来访者:那次考试之后我感觉非常坏,我没想到我考得那么差。

    治疗者(l):你对这次考试感到很失望。

    治疗者(2):你对你这次考试的情况感到惊讶和失望,特别是因为你曾希望自己做得更好一些。

    在这里治疗者(1)的反应只是重复了来访者原话之意;而治疗者(2)的反应有助于来访者理解自己的情感的更深一层次的含义。治疗者的后一种反应有助于启发来访者对其自我、自我概念及自我体验之间的关系进行深入的探索。在这里,治疗者(2)的反应相当于我们在前面章节所谈到的高级准确的共情式反应。来访者中心的治疗者借助于对来访者体验的共情式反应,一步步引导来访者使之在自我的探索历程上不断向前迈进。而由于治疗者对来访者的深刻理解,来访者更加信任治疗者,治疗关系亦进一步得到加强。

 

    (二)真诚地交流

    

    伊根曾根据罗杰斯的理论提出作为治疗者在会谈中与来访者进行真诚的交流所应注意的事项。其中包括:

    (l)从角色中解放出来:这是指治疗者无论是在生活中或是在治疗关系中都是真诚的,不必隐藏在自己专业角色的背后。

    (2)自发性的交流:治疗者与来访者的言语交流与行为应是自然的,不应受某些规则和技术的限制。而这种自然的言语表达和行为表现是建立在治疗者的自信心基础之上的。

    (3)非防御的态度:治疗者应努力理解来访者的消极体验,帮助他们深化对自我的探索,而不是忙于抵御这些消极的体验对自己的影响。

    (4)一致性:指治疗者应言行一致,表里一致。

   (5)自我暴露:治疗者应以真诚的态度,通过言语和非言语行为表达其情感。

 

    (三)积极关注式地交流

   

    来访者中心的治疗家认为,要帮助来访者就必须尊重来访者个人,相信来访者具有成长的潜力,相信他们具有自我指导的能力,支持他们去发展自己的潜力,支持他们发展其独特的自我。准确地理解来访者的体验,突出其中积极的成分,真诚地表达对来访者的关注。上述做法都有助于来访者的自我成长。而在这一过程中,治疗关系必将日益深化。

    在具体的临床实践过程中,要真正做到上述要求并非易事。这要求治疗者在任何情境中都必须做到对来访者以诚相待,而这种真诚又必须是发自内心的。当来访者意识到这一点时,他才能畅所欲言。这就形成了良好的人与人之间的关系。由于这种关系,治疗便取得了进展。由于治疗者对来访者采取了完全接受的态度,又由于治疗者对来访者能达到共情与理解的水平,来访者把治疗者当作是一个能倾听和接受他的思想和感受的人,他就会一点一点地与自己的内心交流,把过去完全排除在意识之外的经验或体验重新整理出来。而不论来访者所表述的事情的内容是多么的不可思议,治疗者始终对其表示关注与理解。来访者渐渐学会以同样的态度对待自己,也就能更坦率地表达自己的想法了。此时,其所否认或歪曲的经验、体验就会逐步减少,而自我概念与自我经验更趋向于一致,来访者就在这样的过程中改变和成长起来了。

 

    (四)会谈技巧

   

    在来访者中心的治疗会谈中,治疗者不仅要避免将自身的价值观与偏见带入治疗过程,而且一般治疗所常用的会谈技巧如决定治疗目标、解释等方法也不予采用。在治疗过程中,治疗者主要通过言语的和非言语的方式表达对来访者内心感受的理解,创造良好的治疗气氛,帮助来访者无拘无束地表达和探索自我,进而产生某种人格的改变。治疗者所起的作用是一种能动的作用。

非言语技巧比较好理解,就是治疗者通过自己的面部表情、身体姿势、目光接触、语气声调表明对来访者的共情、关注与理解。言语技巧则不大好理解,尤其是对来访者的话语不作评判、说明、解释,不提供信息、建议、忠告等。那么,如何能推动治疗的进程呢?

来访者中心治疗所最常采用的会谈技巧是鼓励、重复及对感情的反映(reflection of  feelings)。治疗者对来访者的谈话内容的鼓励和重复及对其感情表达的反应不是简单的回声式的反应,而是对来访者谈话涉及其内心真实的自我体验方面作有重点的突出或重复,对其尚未意识到的或仅有模糊意识的内心感受的深层次挖掘。例如:

来访者:我父母从不认真听我说什么,好像我就不可能有对的时候……

治疗者:你觉得你的父母不重视你的意见,你感到很委屈,你觉得自己已

经长大了……

来访者:他们不相信我,他们觉得我哪件重要的事也处理不好……

治疗者:你觉得自己的自尊心受到了伤害……你实际上非常希望父母相信

你,你觉得自己有能力处理好某些重要的事情。

…………

从上述对话中,我们可以看到,治疗者对来访者反映出的对父母的消极情感采取了接受的态度,同时对其谈话的反应不是停留在其话语的表面,而是尽可能深入其内心,帮助对方认清自己的感受。

罗杰斯发表于1986年的一篇文章在论及对感情的反应时指出,以“测验理解程度”(testing  understandings)“考察感受的程度” (checking  perceptions)代替“对感情的反映”更好10。罗杰斯晚年的这一看法,可能更好地表达了来访者中心治疗者常用技巧治疗会谈的一些特征性成分。其中包括:

   (l)完全接受来访者所体验到的任何情感、思想、变化等,对此不加评判。例如来访者希望依赖罗杰斯,希望他作为一个权威人士对自己的问题作出解答。罗杰斯接受对方的这种依赖性的愿望,但他认为这并不意味着他要以来访者希望的权威方式行事。

   (2)深刻理解来访者情感和体验所包含的个人涵义。一旦治疗者能成功地进入来访者个人的精神世界,来访者心理上感到安全感增加,就能更为自由地表达自己的想法11

   (3)伴随着来访者对自身的探索11。由于认为来访者比治疗者对通向其痛苦的渊源的途径更加清楚,因此罗杰斯并不试图引导来访者。他说他只是伴随在来访者身旁,“偶尔落在其后;只是当我能更清楚地看清我们正在走的道路时,当我凭着直觉的引导向前时,偶尔走在前面”11

   (4)相信“有机体的才智”能够引导治疗者和来访者双方走向来访者问题的内核[11]。“因此,作为治疗者,我愿使来访者按其自己的方式、以其自己的步伐、向着其冲突的内心迈进成为可能”。

   (5)帮助来访者充分体验其情感11。罗杰斯认为来访者一旦能充分感受到其内心深处的那些令人烦恼的情感,他就向前迈进了,这是改变过程的一个重要步骤11

    罗杰斯在这里对来访者中心会谈中治疗者的角色和任务进行了很好的总结。经过来访者中心的治疗,来访者可达到某种程度的人格改变。这种改变的特征是:焦虑减轻,自我防御减少,自我经验或体验被歪曲或否认的情况减少,自我概念与自我经验、体验更趋于一致。

 

    患者中心疗法评价

 

    一、患者中心疗法的贡献

    从咨询和治疗科学的发展角度看,患者中心疗法的一个主要贡献恐怕是它对咨访关系的研究。它先是从实践中发现了咨访关系对促成来访者改变的至关重要的作用;然后又从理论上阐明了何种咨访关系会导致积极改变;最后,它令人信服地提炼出良好的咨访关系的一些基本要件。正如我们已多次说明的,发展咨询关系,培养真诚、共感理解和无条件积极关注等关系条件,这已成为大多数咨询者的共识,成为当代咨询和治疗实践的共同基础12

    患者中心疗法的第二个贡献是它对人的能力的积极信念。这种能力一是当事人的自我指导能力,一是自我负责的能力。很难证明这种信念没有根据。而一旦咨询者怀着这样的信念去对待来访者和咨询,它本身似乎会创造一种神奇的力量,推动咨询取得进展,推动来访者发生改变。

    虽然可以明显看出弗洛伊德的影响,罗杰斯关于自我概念的发展受早期教育环境(尤其是父母)影响,通过价值条件作用而内化的论述,无论是经验研究还是常识,都是令人信服的。我们也能接受由于自我排斥某些对机体有益的经验而导致适应障碍这样的“病因学”理论,虽然我们怀疑这是否真如罗杰斯想象的那样,是所有障碍的共同原因。

    最后应提到的一个贡献是,患者中心疗法强调咨询者这个人,他的人格和态度的作用,而不是方法技巧的作用,这对咨询者形成自己的咨询思想是有积极意义的。因此,不应提倡患者中心疗法的轻视方法的倾向,而把咨询者的人格和态度摆在具体方法技术前面是合理的。

 

    二、患者中心疗法的局限

公平地说,患者中心疗法也有不少相当明显的局限或缺陷。其中比较突出的有如下一些:

    首先,它的整个体系透露出一股强烈的重情轻理的气息。把人的情绪感受摆在第一位,理性的力量退居不重要的地位。这一点已有不少人予以批评。人对生活价值的选择和评价,既不依据他们认为这种选择正确与否,也不需要逻辑的合理性,而主要依靠人的情绪感受,这对绝大多数人来说,恐怕都是难以接受的。也有不少学者怀疑机体估价过程是否真如罗杰斯相信的那么值得依赖,多数“机能充分发挥的人”是否真是主要依靠其感受来指导生活的。

    第二个问题是这个体系的个人主义取向。正如舒尔兹的评论:罗杰斯的体系“看来缺乏对他人的责任感和清楚明确的目标和目的。这一理论好像是鼓励个人过一种完全自私和率性而为的生活。它强调的是体验、感受,完全为自己而活着,而没有相应地强调对事业、目标或人而不是‘我’和‘我’在每时每刻的新鲜体验的爱、奉献和义务。……机能充分发挥的人……所关切的只是一己的存在,而不是促成他人的成长和发展”13

    如果说这种取向在信奉个人至上的美国尚有人批评的话,以这种取向为基本特色的以人为中心治疗体系在中国文化中的适用性则更让人产生怀疑。我们且不谈这种取向“好不好”的问题,专家担心的是这样调教出来的当事人一旦回到现实生活中,会产生更多的人际冲突,遇上大量的现实适应问题。因为中国的文化是重视社会价值,重视个人的社会责任的文化,个人主义者很难有真正自由的生活空间。

    第三点局限是以人为中心治疗的咨询者显得过于消极,有时简直是易受来访者的操纵。仅仅满足于倾听和反映来访者的感受,对有些来访者,譬如内省能力和内省习惯比较好的来访者,可能很适合,对另一些来访者则可能使咨询旷日持久地拖下去,却收获很少。

    最后一点是以人为中心治疗体系排斥任何诊断或评估,不对障碍进行任何分类,也忽视具体策略和技术的运用。在这里我们同意罗杰斯对这些常规做法的大部分批评,但这不意味着咨询在采用这些方法时不能做到扬长避短,充分利用评估手段更迅速有效地理解来访者,利用某些有针对性的技术更直接地促进改变。

 

参考文献

1] Rogers,C.R.A.Theory of Therapy ,Personality ,and Interpersonal Relationshios,as Developed in the ClientCentred Framework.In S.Koch(ed.)Psychology:A Study of Science,New York,McGrawhill,1959

2 李东白:咨商的理论与技术,台湾:复文图书出版社,1984年版

3 Rogers,C.R.,Carl Rogers on Personal Power,London,Constable,1977

4 NelsonJones,R.,The Theory and Practice of Counselling Psychology,london,Holt,Rinehart and Winston,1982

5 Rogers,C.R.,Clinet Centered Therapy,London,Constable,1987

6 钱铭怡:心理咨询与心理治疗,北京:北京大学出版社,1994年版,第213—232

7 Rogers,C.R.,Counseling and Psycholotherapy,Boston ,Houghton Mifflin,1942

8 Rogers,C.R.,The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change,in H.Kirechenbaum and V.L.Henderson eds, The Carl Rogers Reader,Boston,Houghton Mifflin,1989,219—236

9 Gilliland,B.E.,James,R.K.,and Bowman,J.T.,Theories and Strategies in Counseling and Psychotherapy,2nd ed .,Englewwood Cliffs,New Jersey.Prentice Hall,1989

10 Rogers,C.R.,Reflection of Feelings and Transference ,in H.Kirschenbaum and V.L.Henderson eds.,The Carl Rogers Reader,Boston,Houghton Mifflin ,1989,127—135

11 Rogers,C.R.,A ClientCentered /PersonCentered Approach to Therapy,in H.Kirschenbaum and V.L.Henderson eds.,The Carl Rogers Reader,Boston Houghton Mifflin,1989,135—152

12 汤宜朗、许又新:心理咨询概论,贵阳:贵州教育出版社,1999年版13] 梁宝勇、王栋主编:医学心理学,长春:吉林科学技术出版社,1998年版

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